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Hemorragia subaracnoidea
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Tomografia computadorizada do cérebro mostrando hemorragia subaracnoidea como uma área branca no centro e estendendo-se para dentro do sulco para cada lado (marcado pela seta)
Especialidade Neurocirurgia
Sintomas Dores de cabeça fortes de início rápido, vômitos e diminuição do nível de consciência
Complicações Isquemia cerebral retardada, vasoespasmo cerebral, convulsões
Tipos Traumático, espontâneo (aneurismático, não-aneurismático, perimesencefálico)
Causas Lesão na cabeça, aneurisma cerebral
Fatores de risco Hipertensão, fumo, alcoolismo e cocaína
Método de diagnóstico Tomografia computadorizada e punção lombar
Condições semelhantes Meningite, enxaqueca, trombose do seio venoso cerebral
Tratamento Neurocirurgia ou intervenções guiadas radiologicamente
Medicação Labetalol e nimodipina
Prognóstico Risco de morte de 45% aos 30 dias (aneurismático)
Frequência Um a cada dez mil pessoas por ano
Classificação e recursos externos
CID-10 I60
P10.3
S06.6
CID-9 430
852.0
852.1
OMIM 105800
DiseasesDB 12602
MedlinePlus 000701
eMedicine med/2883 emerg/559neuro/357
MeSH D013345
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A hemorragia subaracnoidea (português brasileiro) ou hemorragia subaracnoide (português europeu) (HSA, em inglês: subarachnoid hemorrhage, SAH) é um sangramento no espaço subaracnoideo - a área entre a membrana aracnoidea e a pia-máter que circunda o cérebro. Os sintomas podem incluir uma forte dor de cabeça de início rápido, vômitos, diminuição do nível de consciência, febre e, às vezes, convulsões.[1] Rigidez no pescoço ou dor no pescoço também são relativamente comuns.[2] Cerca de um quarto das pessoas tem uma pequena hemorragia com sintomas resolutivos que ocorre dentro de um mês após uma hemorragia maior.[1]

A HSA pode ocorrer como resultado de uma lesão na cabeça ou espontaneamente, geralmente de um aneurisma cerebral rompido. Os fatores de risco para casos espontâneos incluem: hipertensão arterial, fumo, histórico familiar, alcoolismo e uso de cocaína.[1] Geralmente, o diagnóstico pode ser determinado por uma tomografia computadorizada da cabeça se feita dentro de seis horas após o início dos sintomas. Ocasionalmente, também é necessária uma punção lombar. Após a confirmação, outros testes são geralmente realizados para determinar a causa subjacente.[2]

O tratamento é por neurocirurgia imediata ou por enrolamento endovascular. Medicamentos como o labetalol podem ser necessários para baixar a pressão sanguínea até que o reparo possa ocorrer. Os esforços para tratar as febres também são recomendados. A nimodipina, um bloqueador dos canais de cálcio, é frequentemente utilizada para prevenir o vasoespasmo. O uso rotineiro de medicamentos para evitar novas apreensões é de benefício pouco claro. Quase metade das pessoas com HSA devido a um aneurisma subjacente morrem dentro de 30 dias e cerca de um terço das pessoas que sobrevivem tem problemas contínuos.[1] Entre dez e quinze por cento morrem antes de chegar a um hospital.[3]

A HSA espontânea ocorre em cerca de um a cada dez mil pessoas por ano. As mulheres são mais comumente afetadas do que os homens.[1] Embora se torne mais comum com a idade, cerca de 50% das pessoas apresentam idade inferior a 55 anos. É uma forma de derrame e compreende cerca de 5% de todos os derrames.[3] A cirurgia de aneurismas foi introduzida na década de 1930.[4] Desde a década de 1990, muitos aneurismas são tratados por um procedimento menos invasivo chamado enrolamento endovascular, realizado através de um grande vaso sanguíneo.[5]

Sinais e sintomas

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O sintoma clássico da hemorragia subaracnoidea é a dor de cabeça em trovoada (dor de cabeça descrita como "como levar um chute na cabeça",[6] ou o "pior de todos os tempos", desenvolvendo-se ao longo de segundos a minutos). Esta dor de cabeça frequentemente pulsa em direção ao occipital (a parte de trás da cabeça).[7] Cerca de um terço das pessoas não tem sintomas além da dor de cabeça característica, e cerca de uma em cada dez pessoas que procuram cuidados médicos com este sintoma são posteriormente diagnosticadas com uma hemorragia subaracnoidea. O vômito pode estar presente, e um em 14 tem convulsões. Confusão, diminuição do nível de consciência ou coma podem estar presentes, assim como a rigidez do pescoço e outros sinais de meningismo.[3]

A rigidez do pescoço geralmente se apresenta seis horas após o início da HSA.[8] A dilatação isolada de uma pupila e a perda do reflexo da luz pupilar podem refletir a hérnia cerebral como resultado do aumento da pressão intracraniana (pressão no crânio).[3] A hemorragia intraocular (sangramento no globo ocular) pode ocorrer em resposta à pressão elevada: hemorragia sub-hialoide (sangramento sob a membrana hialoide, que envolve o corpo vítreo do olho) e hemorragia vítrea pode ser visível na fundoscopia. Isto é conhecido como síndrome de Terson (ocorrendo em 3-13 por cento dos casos) e é mais comum em casos mais graves de HSA.[9]

Anormalidades do nervo oculomotor (olho afetado olhando para baixo e fora, e a incapacidade de levantar a pálpebra do mesmo lado) ou paralisia (perda de movimento) podem indicar sangramento da artéria comunicante posterior.[3][7] As convulsões são mais comuns se a hemorragia for de um aneurisma; caso contrário, é difícil prever o local e a origem da hemorragia a partir dos sintomas.[3] A HSA em uma pessoa conhecida por ter convulsões é frequentemente o diagnóstico de uma malformação arteriovenosa cerebral.[7]

A combinação de hemorragia intracerebral e pressão intracraniana elevada (se presente) leva a um "surto simpático", ou seja, a uma ativação excessiva do sistema simpático. Provavelmente isto ocorre através de dois mecanismos, um efeito direto sobre a medula que leva à ativação do sistema nervoso simpático descendente e uma liberação local de mediadores inflamatórios que circulam para a circulação periférica onde eles ativam o sistema simpático. Como consequência do surto simpático, há um aumento repentino da pressão arterial; mediado pelo aumento da contratilidade do ventrículo e aumento da vasoconstrição, levando a um aumento da resistência vascular sistêmica. As consequências deste surto simpático podem ser repentinas, graves e frequentemente ameaçadoras para a vida. As altas concentrações plasmáticas de adrenalina também podem causar arritmias cardíacas (irregularidades no ritmo e frequência cardíaca), alterações eletrocardiográficas (em 27% dos casos)[10] e parada cardíaca (em 3% dos casos) pode ocorrer rapidamente após o início da hemorragia.[3][11] Outra consequência deste processo é o edema pulmonar neurogênico.[12]

A hemorragia subaracnoidea também pode ocorrer em pessoas que sofreram um ferimento na cabeça. Os sintomas podem incluir dor de cabeça, diminuição do nível de consciência e hemiparesia (fraqueza de um dos lados do corpo). A HSA é uma ocorrência frequente em lesões cerebrais traumáticas e carrega um prognóstico ruim se estiver associada com a deterioração do nível de consciência.[13]

Enquanto a dor de cabeça em trovoada é o sintoma característico da hemorragia subaracnoidea, menos de 10% daqueles com sintomas preocupantes têm HSA em investigações.[2] Várias outras causas podem precisar ser consideradas.[14]

Causas

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Círculo de Willis com as localizações mais comuns de aneurismas rompidos marcados

A maioria dos casos de HSA é devida a traumas como um golpe na cabeça.[1][15] A hemorragia traumática geralmente ocorre perto do local de uma fratura do crânio ou contusão intracerebral.[16] Muitas vezes isso acontece no cenário de outras formas de lesões cerebrais traumáticas. Nestes casos o prognóstico é mais pobre; entretanto, não está claro se este é um resultado direto dela, ou se a presença de sangue subaracnoideo é simplesmente um indicador de um ferimento mais grave na cabeça.[17]

Em 85% dos casos espontâneos, a causa é um aneurisma cerebral - uma fraqueza na parede de uma das artérias do cérebro que se amplia. Eles tendem a estar localizados no círculo de Willis e seus ramos. Enquanto a maioria dos casos se deve ao sangramento de pequenos aneurismas, os aneurismas maiores (sendo menos comuns) são mais propensos a romper.[4] A aspirina também parece aumentar o risco.[18]

Em 15 a 20% dos casos de HSA espontânea, nenhum aneurisma é detectado no primeiro angiograma.[16] Cerca da metade destes são atribuídos à hemorragia perimensencefálica não-aneurismática, em que o sangue é limitado aos espaços subaracnoidais ao redor do mesencéfalo. Nesses, a origem do sangue é incerta.[4] O restante é devido a outros distúrbios que afetam os vasos sanguíneos (tais como malformações arteriovenosas cerebrais), distúrbios dos vasos sanguíneos da medula espinhal e sangramento em vários tumores.[4]

O abuso de cocaína e anemia falciforme (geralmente em crianças) e, raramente, a terapia anticoagulante, problemas de coagulação do sangue e apoplexia pituitária também podem resultar em HSA.[8][16] A dissecção da artéria vertebral, geralmente causada por trauma, pode levar a hemorragia subaracnoidea se a dissecção envolver a parte do vaso no crânio.[19]

Fisiopatologia

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O vasoespasmo cerebral é uma das complicações causadas pela hemorragia subaracnoidea. Acontece geralmente a partir do terceiro dia após o evento do aneurisma, e atinge seu auge no quinto ao sétimo dia.[20] Há vários mecanismos propostos para esta complicação. Os produtos sanguíneos liberados pela hemorragia subaracnoidea estimulam a via da tirosina quinase causando a liberação de íons cálcio do armazenamento intracelular, resultando na contração muscular suave das artérias cerebrais. A oxiahemoglobina no líquido cefalorraquidiano (LCR) causa vasoconstrição ao aumentar os radicais livres, endotelina-1, prostaglandina, reduzindo o nível de óxido nítrico e prostaciclina. Além disso, estima-se que os distúrbios do sistema nervoso autônomo que inervam as artérias cerebrais também causam vasoespasmo.[21]

Diagnóstico

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Uma punção lombar em andamento. Uma grande área nas costas foi lavada com um desinfetante à base de iodo, deixando uma coloração marrom

Como apenas 10% das pessoas admitidas no departamento de emergência com uma dor de cabeça de trovoada estão tendo uma HSA, outras causas possíveis são geralmente consideradas simultaneamente, tais como meningite, enxaqueca e trombose venosa cerebral.[6] A hemorragia intracerebral, na qual ocorre no cérebro, é duas vezes mais comum que a HSA e é frequentemente mal diagnosticada do que esta última.[22] Não é raro que o HSA seja inicialmente mal diagnosticado como uma enxaqueca ou cefaleia de tensão, o que pode levar a um atraso na obtenção de uma tomografia computadorizada. Em um estudo de 2004, isto ocorreu em 12% de todos os casos e foi mais provável em pessoas que tiveram hemorragias menores e nenhuma deficiência em seu estado mental. A demora no diagnóstico levou a um resultado pior.[23] Em algumas pessoas, a dor de cabeça se resolve por si só, e nenhum outro sintoma está presente. Este tipo de dor de cabeça é chamado de "dor de cabeça sentinela", pois presume-se que seja resultado de um pequeno vazamento (um "vazamento de alerta") de um aneurisma. Uma dor de cabeça sentinela ainda justifica investigações com tomografia computadorizada e punção lombar, pois pode ocorrer sangramento adicional nas três semanas subsequentes.[24]

Os passos iniciais para avaliar uma pessoa com suspeita de hemorragia subaracnoidea são a obtenção de um histórico médico e a realização de um exame físico. O diagnóstico não pode ser feito apenas por motivos clínicos e, em geral, por imagens médicas e possivelmente uma punção lombar é necessária para confirmar ou excluir sangramento.[25]

Imagem

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A modalidade de escolha é a tomografia computorizada (TC) sem contraste do cérebro. Esta tem uma sensibilidade elevada e identificará corretamente 98,7% dos casos no prazo de seis horas após o início dos sintomas,[26] ela pode excluir o diagnóstico em alguém com um exame neurológico normal, se for feita dentro de seis horas.[27] A sua eficácia diminui depois disso,[1] e a ressonância magnética (IRM) é mais sensível do que a TC após vários dias.[3]

Angiografia

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Após uma hemorragia subaracnoidea ser confirmada, sua origem precisa ser determinada. Se for provável que o sangramento tenha se originado de um aneurisma (como determinado pela aparência da tomografia computadorizada), a escolha é entre a angiografia cerebral (injeção de radiocontraste através de um cateter nas artérias cerebrais) e a angiotomografia (visualização dos vasos sanguíneos com radiocontraste em uma tomografia computadorizada) para identificar os aneurismas. A angiografia por cateter também oferece a possibilidade de enrolar um aneurisma.[3][24]

Em pacientes do departamento de emergência que reclamam de dor de cabeça aguda sem fatores de risco significativos para HSA, as evidências sugerem que a tomografia computadorizada da cabeça seguida pela angiografia computadorizada pode excluir de forma confiável a HSA sem a necessidade de uma punção lombar.[28] O risco de faltar um sangramento aneurismático como causa da HSA com esta abordagem é inferior a 1%.[28]

Punção lombar

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Xantocromia versus LCR normal.

A punção lombar, na qual o líquido cefalorraquidiano (LCR) é removido do espaço subaracnoideo do canal vertebral usando uma agulha hipodérmica, mostra evidência de sangramento em três por cento das pessoas em que uma TC sem contraste foi considerada normal.[3] Uma punção lombar ou tomografia computadorizada com contraste é, portanto, considerada obrigatória em pessoas com suspeita de HSA quando a imagem é retardada para após seis horas do início dos sintomas e é negativa.[3][27] Pelo menos três tubos de LCR são coletados.[8] Se um número elevado de hemácias estiver presente igualmente em todos os frascos, isto indica uma hemorragia subaracnoidea. Se o número de células diminui por frasco, é mais provável que seja devido a danos a um pequeno vaso sanguíneo durante o procedimento (conhecido como uma "torneira traumática").[24] Embora não haja um corte oficial para os glóbulos vermelhos no LCR, nenhum caso documentado ocorreu com menos de "algumas centenas de células" por campo de alta potência.[29]

A amostra do LCR também é examinada para xantocromia — a aparência amarela do líquido centrifugado. Isto pode ser determinado por espectrofotometria (medindo a absorção de determinados comprimentos de onda de luz) ou exame visual. Não está claro qual método é superior.[30] A xantocromia continua sendo uma forma confiável de detectar HSA vários dias após o início da dor de cabeça. É necessário um intervalo de pelo menos 12 horas entre o início da dor de cabeça e a punção lombar, pois são necessárias várias horas para que a hemoglobina dos glóbulos vermelhos seja metabolizada em bilirrubina.[3][31]

ECG

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O ECG muda parecendo-se com os de uma STEMI em uma mulher que teve uma lesão aguda do SNC devido a uma hemorragia subaracnoidea.

Mudanças eletrocardiográficas são relativamente comuns em hemorragia subaracnoidea, ocorrendo em 40-70 por cento dos casos. Elas podem incluir prolongamento do QT, ondas Q, disritmias cardíacas e elevação do ST que imita um ataque cardíaco.[32]

Classificação

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Há várias escalas de classificação disponíveis para o SAH. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) é utilizada de forma onipresente para avaliar a consciência. Suas três escalas especializadas são usadas para avaliar a HSA; em cada uma, um número maior está associado a um resultado pior.

Referências

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